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心因性休克的診斷與治療 (2021)
⭕️ 心因性休克 (CS, Cardiogenic Shock) 的診斷要件:
臨床表徵:血流灌注不足在臨床上出現的表徵,例如四肢冷汗、少尿、意識混亂、頭暈、脈壓變窄。
生化數據:血流灌注不足反映在組織缺氧和細胞代謝改變,例如Creatinine 升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高。
CS 是一種臨床診斷,因此血液動力學參數,例如降低的心臟指數 (CI) 和升高的肺微血管楔壓 (PCWP),並不是必要強制性的診斷要件。
以前CS的定義包括,低血壓定義為收縮壓(SBP)<90毫米汞柱30分鐘以上,或者使用Catecholamine維持SBP需要> 90 mmHg。但2020 ESC就不再將血壓列入診斷條件之ㄧ。休克發生時,組織灌注和氧合會顯著降低,但經由代償機制可以通過血管收縮來保持血壓。因此,血流灌注不足並不表示存在着低血壓。
如果出現低血壓,卻沒有血流灌注不足的現象,可能預示著較好的預後。
在 SHOCK Registry研究中,即使在血壓正常的患者中,血流灌注不足的臨床表徵與院內死亡有顯著風險關連。這說明了,不論低血壓如何,早期辨識血流灌注不足表徵可辨識高危險患者。
歐洲重症醫學學會將休克定義為:組織灌注不足,且無法提供足夠的氧氣以維持細胞的基礎代謝,導致危及生命的全身性急性循環衰竭。(其中低血壓的存在不是定義CS的先決條件。)
基於這些考慮,ESC將CS定義為:
由原發性心血管疾病引起的症候群,其中CO不足,導致組織血流灌注不足而危及生命,並與組織氧代謝受損和產生高乳酸血症。根據其嚴重程度,可能導致多器官功能異常和死亡。
⭕️ 心因性休克的分期
根據臨床嚴重程度和對治療的反應,CS型態可分為前CS前期、CS 和難治型CS。
CS前期
早期辨識CS可以快速啟動適當的措施與治療。即使在正常的SBP情況下,周邊血流灌注不足,出現的臨床症狀被稱為CS前期,並且出現在明顯的CS之前。休克前期可能發生在嚴重的急性心衰竭,可能與組織灌注不足的臨床症狀有關,但不會影響細胞基礎代謝和正常的乳酸。這種狀態應與血壓正常的CS區分開來,後者代表CS的實體,具有血流灌注不足和細胞改變(包括細胞缺氧和乳酸升高)的所有特徵,但沒有低血壓。血壓正常的CS患者全身血管阻力較大,但左心室(LV)射出分率、CO和PCWP與典型的CS患者相似,因此突顯血流灌注不足的風險。
難治型CS
被定義為:儘管給予足夠劑量的兩種血管升壓收縮劑,治療潛在病因,但仍存在組織灌注不足的CS。
⭕️ SCAI分類
SCAI分類描述了CS的五個進展階段,從A(有CS風險)到 E極度),這種分類可以在臨床環境中迅速方便應用。SCAI分類利用低灌注的臨床評估、乳酸值和侵入性血流動力學評估。最近,SCAI分類已在一大群未經選擇的重症心臟加護病房 (CCU)患者中得到驗證,無論CS病因如何,都提供了穩健的死亡風險分類。
A: At risk, 風險期。有CS風險;SBP=N, CI>2.5; 乳酸: 正常,沒有血流灌注不足。
B: Beginning, 開始期。相對低血壓,或心跳加速而沒有血流灌注不足,CI <2.2, PA sat ≧65%,乳酸< 2.2 mmol/L。
C: Classic, 典型期。血流灌注不足,除了輸液急救,還需要血管增壓劑,MCS或ECMO來恢復血流灌注。
D: Deteriorating 惡化期。緊急加護治療後,無法穩定。超過30分鐘後,病人的低血壓,血流灌注不足仍無改善。需要更多的輸液,或額外的MCS。乳酸 > 5 mmol/L。
E: Extremis, 極度期。難治之心跳停止,進行中的CPR,需要緊急使用介入治療,包括ECMO。
⭕️ 流行病學和預後
CS的患病率因CS的定義、臨床狀況和數據收集時代而異。CS佔急性心衰竭的2-5%,ICU的14-16%。院內死亡率在30%和 60%之間變化,近一半的院內死亡發生在就診的前24小時內。1年死亡率約為50%-60%;70-80 %CS發病後出現在第30〜60天死亡。
心因性休克的病生理、藥物治療、MCS……
⭕️ 完整全文閱讀:
⭕️ 心因性休克的診斷與治療
https://reurl.cc/6D2b6M
資料下載:
表 1. 非急性冠心症病因之心因性休克特徵與治療
https://reurl.cc/35Dbq9
表 2. 短期機械循環輔助的特徵
https://reurl.cc/gz7rW4
表3 強心及血管升壓劑之特性
https://reurl.cc/r1x0g1
Ref:
■Cardiogenic shock. ESC. European Journal of Heart Failure (2020) 22, P. 1315-1341
■SCAI分類:Catheter Cardiovasc Interv 2019;94:29–37
如何 快速代謝藥物 在 早安健康 Youtube 的最讚貼文
現今社會西化飲食盛行,隨著年紀增加,我們的血管會逐漸沉積很多垃圾,長久下來就容易積累成斑塊,如果不及時清理,斑塊愈來愈大,血管就會變得日益狹窄,影響供血。而若這個情況發生在頸動脈,就會造成 #頸動脈阻塞 !頸動脈阻塞程度超過5成時,就容易產生血栓,進而引發 #腦中風 。
立達診所周孫立醫師說明,頸動脈位於喉結(無論男女生)後方大約一指到一指半幅處,主要功能是供應大腦血流。雖然不是所有大腦血流都依靠頸動脈提供,但大部分腦部循環還是靠它協助。
頸動脈阻塞會有那些症狀?
針對頸動脈產生阻塞的原因,周孫立醫師回應,無論是頸動脈的管徑變小,造成血流變少;或因血管管徑局部變小,讓血流通過時產生渦流,並使得血液中的凝血因子被活化、啟動,進而產生血栓朝腦袋跑去,或直接在原地塞住,造成供應腦部的血流不足,都可能引發相關症狀。
周孫立醫師說明,頸動脈阻塞的症狀很多樣,從輕微到嚴重都有。
輕微症狀:
頭部脹痛
頭暈
注意力不集中
坐立難安
嚴重症狀:
#中風
半身癱瘓
無法說話
意識改變
至於頸動脈阻塞是否會遺傳?周孫立醫師說,頸動脈狹窄的問題是有可能遺傳的,與血管內皮生成的相關因子,以及血液品質、凝血功能是否良好,甚至我們血液的代謝機能等都有相關。
周孫立醫師舉例,很多人會問「高血脂症」會不會遺傳,答案是會的,而高血脂的問題也跟頸動脈是否狹窄、阻塞也有莫大關係。
頸動脈硬化如何治療?
頸動脈內皮刨除術
周孫立醫師舉例,若是今天有水管塞住,或藏汙納垢造成管徑變小,我們最直覺的方式就是「把它清乾淨」。而頸動脈也是相同,我們可透過頸動脈內皮的刨除手術,將管壁清理乾淨。
但血管畢竟與水管不同,假設今天手術是為了清除右側頸動脈,就要確保左側的頸動脈情況是較好的,也不能過度狹窄,能夠繼續維持腦部的血流供應。周醫師進一步解釋,因為進行手術的血管血流肯定很差,甚至幾乎沒有血流;也可能在清除過程中產生血栓,若是兩側血管都無法提供充足的血液給大腦時,對患者本身就會有風險。
周醫師也指出,患者本身的心肺功能也不能有太差,因為手術需要全身麻醉,若患者心肺功能也有問題,則可能導致心跳停止、心肺衰竭等狀況。
「這樣的手術可以有效避免日後再發生頸動脈狹窄的相關症狀,」周孫立醫師提及,手術成功率很高,甚至能夠降低五年後中風的機率,但相對地也得承擔較大的手術風險。
血管支架
另一個較新的方式則是裝設血管支架,利用氣球擴張術擴張血管後,就能在血管中放置支架,確保血流暢通,也能預防血栓的形成。周孫立醫師表示,相較需要全身麻醉的刨除術,這樣的手術方式風險小很多。
藥物治療
此外,有些患者的頸動脈狹窄程度沒有那麼嚴重,可能只有20%∼30%,周孫立醫師說,其實是可以不必透過手術處理,較輕微的症狀會先考慮用藥物治療,預防血栓形成及避免雜質再附著在血管壁上,避免阻塞愈來愈嚴重。
頸動脈硬化的患者,飲食該注意什麼?
少油少鹽少炸物
周孫立醫師表示,就跟平常在談論任何與健康相關的議題一樣,我們都會提到減少攝取油炸物,因為經過高溫油炸處理後,就容易產生自由基等有毒物質,都有可能攻擊我們身體的所有細胞或組織,若在血管內皮上就可能造成硬化、粥狀的動脈硬化,進一步造成血管狹窄、阻塞,更不用說可能造成惡性病變,引發癌症等等。
日常生活中也要限制鹽分的攝取量,周孫立醫師說明,吃下過多的鹽,就會導致血管外的空間有大量水分被吸引出來,此時除了會造成血管內的壓力增加,心臟、腎臟的負擔也會升高。
另外,周孫立醫師也提及,頸動脈同時也是感應器,能夠偵測血液濃度,若身體長期處在鹽分過多,導致血壓不穩定的狀況下,感應器有可能快速退化。此時當血壓變化,身體就會有一些不良的反射出現。
周孫立醫師提醒,不好的飲食對身體造成的傷害都是長期累積的,不會是急性傷害,因此若是不改變不良的飲食習慣,長久下來對身體就會有很大的影響,都應該盡量避免。
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